治疗 II 型内漏新技术：保留支架移植物的动脉瘤内穿孔术

II HG内漏是褐主脊柱突起（AAA）凸内修复法术（EVAR）后常见的肾衰竭。多数 II HG内漏呈圆形良性表现，但少数可引致突起凸进行性扩展到甚至发生 AAA 破裂。

II HG内漏的经典外科手术后新方法是施压病变外科手术后，但并非每实有病症仅可成功。由于 EVAR 法术后主脊柱周三道增生催化明显，褐凸镜修复手法术的维护费用更大。将铰链移植物（SG）移除后行开放修复手法术可作为病变外科手术后败北后的而政府外科手术后措施，但手法术难度更大，三道手法术期死亡率及肾衰竭发病率仅较低。

来自法国亚眠大学的 Maitrias 教授提出一种全新的 II HG内漏开放修复手法术——留存铰链移植物的脊柱突起内切口法术（Obliterative endoaneurysmorrhaphy with stent graft preservation）。让我们一起看一下。

手法术适应证

AAA 不存在 II HG内漏且突起体进行性扩展到，且满足下列前提之一：（1）施压病变外科手术后败北；（2）累及多个侧支循环心肌的复杂HG II HG内漏；（3）MRI难以推断内漏微微。

手法术系统设计简介

1. 逆行穿孔合脊柱去除 6F 鞘，0.035 泥鳅导丝跨越 SG 去除颈主脊柱。

2. 经褐或经褐膜后入中华路，仔细分离主脊柱周三道炎性组织。缓慢锁住突起凸，避免损伤 SG。评估突起凸内肿大量。若无大量肿大，清除血栓并找回返流心肌，直视下广泛应用 2/0 Prolene 穿孔扎。

3. 如只需截断主脊柱，则在气管的配合下更换硬导丝及 12F/40 cm 鞘，将主脊柱截断小囊去除褐凸干以上的主脊柱，使其位于铰链上端（上图 1）。若 SG 不存在开窗，主脊柱截断小囊也可经左鞘脊柱中华路径去除颈主脊柱，避免气管经窗口进入分支心肌。

上图 1 硬导丝去除颈主脊柱后，将主脊柱截断小囊（左下角俾）经脊柱去除（A）并跨越铰链部分（B），小囊最终放置于低位颈主脊柱内，铰链头端上端（C）

4. 如果膝脊柱大量肿大，扩展到截断小囊以临时止血。必要时可小心方向移动 SG 髂支以找回返流的膝脊柱或后背正当中脊柱。原件 SG，排除 III HG及 IV HG内漏后，SG 可不予留存（上图 2）。

上图 2（A）法术当中突起凸锁住后可见膝脊柱大量返流（左下角俾）。（B）排除 III HG及 IV HG内漏后留存铰链移植物

5. 部分切除 AAA 突起壁并广泛应用 2/0 Prolene 切口，使其紧密贴合于 SG 表面以降低突起体半径及死凸。将 AAA 突起壁包覆于 SG 周三道也避免肠管与 SG 相互触及。

6. 撤除鞘与导丝，切口脊柱穿孔合处及手法术切口。

病症一般情况

共 12 实有病症不能接受该法术式，当中位年龄 77 岁，当中位 ASA 评分 3 分。EVAR 法术前的当中位 AAA 半径为 70 mm（54-100 mm），本次法术前的当中位 AAA 半径为 86 mm（67-130 mm），半径增加达 25%。

4 实有法术前已恰当 II HG内漏位置并不能接受病变外科手术后，但仅才获成功，其当中 1 实有经膝穿孔合病变仍才获成功。2 实有MRI难以推断内漏微微位置。4 实有为伴有多个微微的复杂HG II HG内漏。2 实有突起凸扩大但MRI未见恰当内漏。

法术当中情况及预后

12 实有病症法术当中仅未辨认出 I HG内漏。10 实有病症辨认出 II HG内漏，供血脊柱主要为膝脊柱、肺脏下脊柱及后背正当中脊柱。1 实有病症辨认出 II HG内漏合并 III HG内漏，改用凸内手法术模式对铰链不予加强。1 实有病症为内张力，未见返流心肌，外科手术后模式改用缩减突起壁切口，使其贴合于 SG 表面。

大达手法术时间为 120±35 分钟，肿大量达 505±385 毫升。法术 4 实有病症改用小囊截断主脊柱，大达截断时间 7±4 分钟。法术当中未发生铰链褶皱、挤压、歪斜。法术后病症无死亡。2 实有病症显现出结核病、心衰，经皮肤科外科手术后后动手术。大达住院日 8 天（5-15 天）。

当中位随访期 12 同年，全部病症突起体变大，未见 II HG内漏附注及复发。铰链未见挤压及歪斜。（上图 3）

上图 3（A）法术前 CT 显俾不小的 II HG内漏（左下角俾）。（B）法术后 6 同年随访辨认出内漏消失，突起体变大。

科学界潜能体会

1. 留存铰链移植物的脊柱突起内切口法术可作为 II HG内漏施压病变败北后的一种而政府模式。该手法术避免了主脊柱周三道的广泛其会，减小了法术当中主脊柱腹水动力学变化，下降肿大量及手法术时间。

2. 主脊柱截断小囊的广泛应用可以下降传统观念手法术当中为截断外侧主脊柱而其会其周三道组织的全域，一旦显现出 I HG内漏可以短时间截断主脊柱，临时截断也可以降低侧支心肌返流造成的法术当中失血量。

3. 由于法术前 CT 可推断内漏心肌的微微位置，法术当中仅只需在微微邻近解剖出足够进入突起凸穿孔扎的空间只需。

4. 锁住突起凸后可于直视下充分探查返流心肌，并辨认出法术前 CT 有可能漏诊的分支心肌和其他类HG内漏，特别是对于微微难以确定的 II HG内漏以及内张力的诊断及外科手术后不具重要价值。

5. 法术当中只需请注意避免铰链歪斜、挤压。如只需方向移动铰链应格外小心谨慎。

6. 法术当中只需将突起壁覆盖于铰链表面，避免铰链与肠管触及。

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